Studio D'Azeglio

Studio D'Azeglio

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Fluorangiografia e angiografia al verde di indocianina

La fluorangiografia (FAG) è un esame importante per lo studio della circolazione retinica ed è indicato per patologie come la retinopatia diabetica, la degenerazione maculare senile, le occlusioni vascolari retiniche, le neuropatie ottiche, etc. Nella fluorangiografia viene iniettato in vena un mezzo di contrasto detto fluoresceina. L'angiografia al verde di indocianina (ICGA), invece, permette di studiare meglio le patologie coroideali, come la corioretinopatia sierosa centrale e le uveiti posteriori. In questo secondo caso il mezzo di contrasto che viene iniettato è il verde di indocianina. Questi esami inoltre trovano indicazione in tutti i casi di patologie retinocoroideali infiammatorie, infettive, tumorali o causate da farmaci.

I due coloranti possono essere iniettati contemporaneamente e pochi secondi dopo l'iniezione arrivano a livello retinico e coroideale. Attraverso un particolare strumento detto fluorangiografo è possibile fotografare il fondo dell'occhio durante tutte le fasi del passaggio del colorante e individuare così la presenza di alterazioni come la presenza di: aree ischemiche, neovascolarizzazioni, aree di diffusione di colorante dal disco ottico o dai vasi retinici (leakage), focolari infiammatori, etc. Il fluorangiografo a disposizione dello Studio Oculistico d'Azeglio è uno dei migliori in commercio, l'HRA2 Heidelberg.

La FAG e l'ICGA sono degli esami di routine, ma invasivi, per cui bisogna accertare la funzione renale prima dell'esecuzione dell'esame visto che la fluoresceina viene eliminata dai reni dopo alcune ore dall'iniezione e bisognerà accertarsi che il paziente non sia allergico ai mezzi di contrasto. L’esame in genere viene effettuato a digiuno o dopo una colazione o pasto molto leggeri.

Oggi con l'avvento dell'OCT ad alta risoluzione e della moderna angiografia-OCT, questo esame invasivo può essere spesso evitato. Esistono tuttavia delle condizioni in cui è ancora fondamentale e un approccio multimodale risulta necessario per giungere ad un corretto inquadramento diagnostico e terapeutico del paziente. Sarà il medico oculista a decidere da caso a caso quale o quali esami siano più indicati per ogni singolo paziente.

Le immagini sottostanti mostrano alcuni esempi di FAG e ICGA in diverse patologie retiniche.

FAG ICGA  CNV
Esempio di FAG (a sinistra) e ICGA (a destra) in un paziente affetto da neurite ottica ischemica anteriore  Neovascolarizzazione coroideale visibile in FAG (A) e in ICG (B)

 

 

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 FAG di un paziente affetto da retinopatia diabetica proliferante  FAG di un paziente affetto da occlusione della vena centrale della retina

Angiografia-OCT

L'angiografia OCT (angio-OCT) è una modernissima tecnica d'esame che permette di visualizzare i vasi della macula e del nervo ottico, senza bisogno di iniettare un colorante per via endovenosa, come invece avviene per la fluorangiografia e l'angiografia al verde di indocianina. Per quanto riguarda lo studio della macula, l'angio-OCT individua 4 strati: il plesso vascolare superficiale, il plesso vascolare profondo, lo strato retinico esterno (dove normalmente non sono presenti vasi sanguigni) e lo strato della coriocapillare. Anche per quanto riguarda lo studio del nervo ottico, l'angio-OCT individua separatamente 4 strati: lo strato del nervo ottico, del vitreo, dei capillari peripapillari radiali e della coriocapillare.

L'angio-OCT risulta molto utile per inidividuare le neovascolarizzazioni coroideali (CNV), come quelle che caratterizzano la degenerazione maculare senile umida. Inoltre, studi clinici hanno dimostrato che l'angio-OCT è spesso più sensibile dell'imaging tradizionale per riconoscere la presenza di CNV nei casi di corioretinopatia sierosa centrale cronica e nei casi di maculopatia miopica. L'angio-OCT permette anche di definire le dimensioni e i bordi della CNV, non essendo mascherati dal leakage vascolare e questo può essere d'aiuto nel valutare la risposta ad un trattamento o una eventuale riattivazione precoce della patologia, spesso evidente ancora prima della ricomparsa di fluido all'esame OCT tradizionale.

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 Esempio di angio-OCT in un paziente affetto da CNV

Grazie all'angio-OCT, inoltre, si può riconoscere la presenza e l'estensione dell'ischemia retinica come nei casi di retinopatia diabetica e occlusioni vascolari.

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 Esempio di angio OCT in un paziente affetto da edema maculare diabetico

L'angio-OCT può essere utile anche per lo studio del nervo ottico nel glaucoma: studi clinici, infatti, hanno dimostrato che la densità dei vasi superficiali peripapillari e della papilla ottica è correlata alla densità delle fibre nervose retiniche peripapillari e allo spessore delle cellule ganglionari maculari.

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 Esempio di angio OCT del nervo ottico

Elettrofisiologia

Gli esami elettrofisiologici permettono di valutare in modo obiettivo e riproducibile, anche in bambini molto piccoli, la funzione della via visiva (dalla retina alla corteccia visiva centrale). Gli esami sono indolori e non invasivi e trovano un'ampia applicazione clinica, risultando preziosi sia per la diagnosi che per la gestione di numerose patologie del nervo ottico e della retina (glaucoma, neuriti ottiche, distrofie retiniche ereditarie, retinopatia diabetica, eccetera).
Esistono numerosi tipi di esami elettrofisiologici, per cui è importante conoscere esattamente la funzione di ogni esame in modo tale da poter gestire in modo appropriato ogni singolo paziente.

Elettroretinogramma (ERG): l'elettroretinogramma, valuta la funzione dei fotorecettori retinici: coni e bastoncelli. I coni sono presenti nella parte centrale della retina, la cosidetta macula, e sono deputati alla visione dei colori e alla visione dei dettagli. I bastoncelli sono invece presenti prevalentemente nella periferia della retina e sono deputati alla visione del movimento e del contrasto (visione in penombra). In base al tempo di adattamento al buio o alla luce prima di effettuare l'esame e in base al tipo di stimolo luminoso che viene utilizzato si possono distinguere 3 tipi principali di ERG:
-ERG massimale (adattamento al buio di 20 minuti e flash di intensità pari a 3 candele/secondo/m-2): valuta la funzione dei fotorecettori in toto, sia dei coni che dei bastoncelli.

-ERG scotopico (adattamento al buio di 20 minuti e flash di intensità 0.01 candele/secondo/m-2): valuta prevalentemente la funzione dei bastoncelli. Può essere alterato in patologie come la retinite pigmentosa, le distrofie dei bastoncelli.

- ERG fotopico (adattamento alla luce di circa 10 minuti e flash di intensità pari a 3 candele/secondo/m-2): valuta prevalentemente la funzine dei coni. Può essere alterato nelle maculopatie, nelle distrofia dei coni e nella malattia di Stargdart.

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 Esempi di risposte ERG standard: ROD ERG (ERG scotopico); STANDARD COMBINED (ERG massimale): SINGLE FLASH CONE ERG (ERG fotopico)

- ERG multifocale: lo stimolo luminoso che deve guardare il paziente in questo caso non è costituito da un singolo flash, ma dall'alternarsi di multipli flash esagonali presentati su uno schermo, che si accendono e si spengono alternativamente secondo una sequenza pseudo-random. Questo esame è utile per dimostrare l'estensione spaziale di un danno centrale a livello dei coni.

ERG multifocale stimolo  Risposta ERG multifocale
 Esempio di stimolo luminoso per l'ERG multifocale Esempio di risposta normale in un esame ERG multifocale

- ERG pattern (PERG): in questo caso il paziente deve guardare uno stimolo strutturato costituito da una scacchiera di quadrati bianchi e neri che si alternano su uno schermo. Questo esame serve per valutare la funzione delle cellule ganglionari della retina, per cui risulta alterato in patologie come il glaucoma e le neuropatie ottiche.

- PERG hemifield: in questo esame lo stimolo a scacchiera viene presentato oltre che sull'intera retina centrale, anche alternativamente sull'emiretina superiore e su quella inferiore in modo da studiare separatamente la funzione delle cellule ganglionari maculari superiori ed inferiori. Questo esame risulta particolarmente utile nella diagnosi precoce e nel follow-up del glaucoma dove tipicamente il danno è più accentuato in un emicampo piuttosto che nell'altro. L'esame può valutare anche separatamente l'emi-macula di destra dall'emi-macula di sinistra, come nell'esempio sottostante.

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 Sovrapposizione tra lo stimolo a scacchiera e il fondo oculare che viene stimolato nell'analisi full-field ed hemi-field.

 

La funzione del nervo ottico può essere valutata tramite i potenziali visivi evocati (PEV). Anche in questo caso abbiamo diversi tipi di esami che possono essere richiesti dal medico e che valutano aspetti differenti della via visiva:

- PEV flash: valuta la risposta del nervo ottico ad uno stimolo flash. Questo esame può essere utile per valutare il nervo ottico in pazienti con un visus molto basso ad esempio per una cataratta molto avanzata o per una opacità corneale. Inoltre può essere eseguito anche in pazienti non collaboranti e bambini molto piccoli di pochi mesi di vita.

- PEV pattern 60': in questo caso lo stimolo luminoso è costituito da una scacchiera, i cui singoli quadrati bianchi e neri sottendono un angolo di 60'. Sono dei quadrati di dimensioni maggiori che valutano predominantemente la funzione delle cellule ganglionari di grandi dimensioni, prevalentemente danneggiate in patologie come il glaucoma. Inoltre, il PEV 60' è inoltre utile per valutare la conduzione lungo tutta la via visiva, per cui risulta rallentato nelle neuriti ottiche retrobulbari associate alla sclerosi multipla.

- PEV pattern 15': in questo caso i signoli quadrati bianchi e neri che costituiscono la scacchiera sottendono un angolo più piccolo (15') e stimolano prevalentemente le cellule ganglionari di piccole dimensioni. Questo esame risulta danneggiato nei pazienti con otticopatie mitocodriali, come la neuropatia ottica di Leber o l'atrofia ottica dominante.

 PEV
 Esempio di risposta normale di un esame PEV flash (a sinistra) e PEV pattern (a destra)

- Elettro-oculogramma (EOG): con questo esame si valuta la funzione dell'epitelio pigmentato retinico (EPR), un sottile strato di cellule pigmentate che separa la retina dalla coroide e che ha un ruolo fondamentale per garantire la corretta funzionalità dei fotorecettori retinici. L'EOG è alterato in alcune patologie ereditarie come la maculopatia vitelliforme di Best e le bestrofinopatie. 

 EOG
 Esempio di EOG in un paziente normale (a sinistra) e in un paziente con maculopatia di Best (a destra)

Ecografia e UBM

Lo Studio Oculistico d'Azeglio offre ai suoi pazienti il più avanzato sistema di ultrasonografia per l'occhio: Aviso, prodotto in Francia da Quantel.

Aviso è in grado di fornire tre differenti tipi di acquisizioni:
1) ecografia B scan tradizionale
2) biometria ad immersione per la misurazione della lunghezza assiale dell'occhio
3) UBM (Ultrasound Bio Microscopy)

ECOGRAFIA B SCAN
Questa tecnica è utilizzata per lo studio di numerose patologie dell'occhio ed è di fondamentale importanza quando le opacità dei diottri anteriori non consentono di visualizzare il segmento posteriore dell'occhio (vitreo, retina e nervo ottico). L'ecografia B scan viene eseguita per esempio nella diagnosi del distacco di retina, dei tumori della coroide ed in tutte le patologie del vitreo.

BIOMETRIA AD IMMERSIONE
La biometria ad immersione è la tecnica più accurata per la misurazione della lunghezza dell'occhio, parametro di fondamentale importanza quando si deve calcolare il potere diottrico della lente da impiantare durante l'intervento di cataratta (clicca qui per ulteriori informazioni sulla biometria).

UBM
L'UBM è una variante dell'ecografia, resa possibile da una sonda ad elevata frequenza che consente di studiare con grande accuratezza il segmento anteriore dell'occhio (cornea, camera anteriore, iride, cristallino e processi ciliari). L'UBM è una tecnica di fondamentale importanza per i pazienti affetti da glaucoma, soprattutto per i casi di glaucoma ad angolo stretto, in quanto permette di distinguere le diverse forme di tale patologia, che spesso richiedono trattamenti differenziati.

UBM Iride Plateau

Esempio di visualizzazione dell'angolo iridocorneale mediante UBM in paziente affetta da iride a plateau

La vitreolisi YAG laser stars

Floater

Cosa sono i corpi mobili vitreali?
I corpi mobili vitreali sono opacità che fluttuano all'interno dell'occhio e determinano la visione di ombre che sembrano galleggiare e si spostano con i movimenti dell'occhio. Queste ombre, note come miodesopsie, hanno forme diverse: possono assomigliare a piccoli moscerini, a mosche, a ragnatele o ad altre immagini. Si tratta di un problema che può insorgere tanto nei giovani quanto nelle persone di età avanzata.
La foto a destra mostra una di queste opacità di colore bianco, con un aspetto che potremmo definire ramificato. E' facile immaginare come tale opacità provochi disturbi visivi.

Quali trattamenti sono disponibili per eliminare i corpi mobili vitreali?
Tradizionalmente ai pazienti che lamentano la visione dei corpi mobili non sono state offerte grandi alternative. Tuttora la maggior parte degli oculisti suggerisce la semplice osservazione, in quanto spesso i sintomi tendono a ridursi spontaneamente con il passare dei mesi o degli anni. Attendere per tanto tempo, tuttavia, significa sopportare grandi disagi, soprattutto se chi soffre di tale disturbo lavora al computer ed ha bisogno di una buona vista. Dato che non esistono terapie mediche efficaci, fino all'avvento della vitreolisi YAG laser, l'unica soluzione era rappresentata dalla rimozione chirurgica attraverso una vitrectomia. Questa rimane un'ottima alternativa per i casi più complessi, ma è sicuramente un'alternativa invasiva, in quanto come ogni procedura chirurgica comporta alcuni rischi potenzialmente gravi (infezioni, distacco di retina, ecc.).

Cos'è la vitreolisi YAG laser?
La vitreolisi YAG laser offre un’alternativa efficace (e priva dei rischi connessi alla chirurgia) per eliminare le miodesopsie in maniera non invasiva e indolore. In realtà non è una novità assoluta, in quanto alcuni oculisti pioneri nell’uso dei laser YAG l’avevano già sperimentata negli anni Ottanta. Da allora pochi specialisti si sono dedicati a questa tecnica, in quanto i laser in commercio erano stati sviluppati per altre applicazioni e non consentivano un trattamento sicuro a livello del vitreo. Essi permettevano una visione limitata del vitreo, il che causava difficoltà all’oculista nel visualizzare le opacità obiettivo del trattamento. Essi richiedevano anche un elevato livello di energia per dissolvere i corpi mobili, con il rischio di danni a carico della retina o del cristallino.

VitreolisiIl nuovo laser Ultra Q Reflex è stato progettato per superare questi problemi ed è in grado di trattare tanto le patologie del segmento anteriore quanto quelle del segmento posteriore dell’occhio. Il trattamento è ambulatoriale e non richiede ricoveri. Prima del trattamento vengono instillate alcune gocce di anestetico, in modo da evitare il fastidio causato dall'applicazione della lente a contatto utilizzata dall'oculista per mettere a fuoco i corpi mobili vitreali. Ogni seduta dura circa 15 minuti e di norma sono necessarie due o tre sedute.
Impulsi laser a bassa energia vengono emessi per far evaporare le opacità vitreali. Durante questo processo l’energia del laser fa evaporare le molecole di collagene ed acido ialuronico trasformandole in gas. Il risultato finale è che le opacità vitreali scompaiono o sono ridotte a dimensioni tali da non causare più fastidio.

Cosa possiamo aspettarci al termine del trattamento?
Una volta terminato il trattamento, è possibile vedere piccole opacità fluttuanti nella porzione inferiore del campo visivo. Tali opacità sono causate dalle bollicine di gas che si formano durante il trattamento e si dissolvono velocemente. Il miglioramento dei sintomi compare già dal giorno successivo. Casi di infiammazione sono estremamente rari ed è quindi improbabile che il paziente sperimenti fastidi legati al trattamento laser.
Gli ottimi risultati della vitreolisi laser sono stati riportati su JAMA Ophthalmology in uno studio che ha dimostrato il miglioramento dei sintomi visivi e l'assenza di complicanze postoperatorie (clicca qui per leggere l'articolo).

FloaterUSChi può essere trattato?
Non tutti i pazienti con miodesopsie possono sottoporsi alla vitreolisi laser. La principale controindicazione è rappresentata dalla vicinanza al cristallino o alla retina. Nel primo caso, il laser rischierebbe di causare una cataratta e nel secondo un danno alla retina. Per questo motivo, prima del trattamento eseguiamo un'ecografia (immagine a sinistra), che ci permette di misurare la distanza del corpo mobile dalla retina. Se tale distanza è inferiore a 2 mm, il laser è controindicato.
Un'altra situazione relativamente comune è la presenza di corpi mobili troppo piccoli, che l'oculista non è in grado di visualizzare e di conseguenza non può trattare. Tale evenienza si verifica più frequentemente nei giovani ed è documentabile per mezzo dell'OCT, sofisticata tecnica di imaging del fondo oculare. L'immagine sotto mostra uno di tali casi, in cui il corpo mobile è visibile solo con l'OCT ed è troppo vicino alla retina (509 micron).
Infine, il laser può portare a risultati non ottimali quando le opacità del vitreo sono molto diffuse e non è possibile focalizzare il raggio del laser su di loro. In questi casi può essere più efficace una vitrectomia, che consente l'asportazione chirurgica di tutto il vitreo.

OCT

Vitrectomia

La vitrectomia è una delle tecniche di micro-chirurgia oftalmica piu' avanzate che sono state sviluppate negli ultimi trent'anni.

vitrectomyIl corpo vitreo è una massa gelatinosa, trasparente ed incolore che riempie i 4/5 posteriori del globo oculare, per la precisione nella camera vitrea che è lo spazio compreso tra la superficie posteriore del cristallino e la retina. La rimozione del corpo vitreo è la condizione essenziale e necessaria per poter rendere accessibile ad una procedura chirurgica la retina ed è quindi il tramite per curare le patologie retiniche.

La vitrectomia è necessaria in tutte le situazioni in cui il vitreo non sia piu’ trasparente come nelle emorragie o nelle infezioni, oppure si sia reso responsabile del formarsi di una patologia a carico della retina come il distacco della retina stessa, la retinopatia diabetica, il foro maculare e il pucker. Si ricorre alla vitrectomia anche in caso di traumi oculari penetranti con o senza ritenzione di corpo estraneo, o nel caso di complicanze di altre chirurgie oculari come nel nucleo lussato in camera vitrea a seguito di un intervento di cataratta con rottura capsulare. Anche patologie come la degenerazione maculare, le uveiti, i floaters (le “mosche volanti”), le occlusioni venose e altre, possono, in particolari casi, trarre beneficio dall’esecuzione di una vitrectomia.

La procedura


Vitrectomia 25GLa vitrectomia è eseguita per mezzo di uno strumento (vitrectomo) che taglia e aspira il corpo vitreo. Il vitrectomo viene introdotto nell’occhio attraverso una piccola apertura nella sclera, la parte bianca dell’occhio. Insieme al vitrectomo sono necessari, uno strumento atto a illuminare la cavità oculare e un cannello d’infusione che sostituisca il liquido vitreale asportato dal vitrectomo, mantenendo costante la pressione endo-oculare. Questi strumenti accessori sono inseriti in altrettante aperture della sclera. 
Tanto piu’ piccole sono queste aperture, meno invasivo è l’intervento per l’occhio del paziente. In passato erano disponibili solo i sistemi di vitrectomia 20 gauge (circa 1 mm di diametro degli strumenti), per il cui utilizzo è necessario aprire la congiuntiva e apporre delle suture a fine interveneto. Oggi sono disponibili anche sistemi per vitrectomia miniinvasiva 25 gauge e ancora più recentemente sono stati introdotti sistemi 27 gauge con diametro dello strumento di circa 0,4 mm (clicca qui per ulteriori informazioni sulla vitrectomia 27 gauge). La riduzione progressiva del calibro degli strumenti evita la necessità di aprire la congiuntiva e di praticare larghe incisioni sclerali. In tale modo non è necessario utilizzare le suture, con grande giovamento nel post-operatorio e nel caso di re-interventi.

Il vitreo, rimosso tramite il vitrectomo, è sostituito dal liquido iniettato contestualmente alla vitrectomia. Alla fine dell’intervento, secondo le necessità , il liquido iniettato potrà essere lasciato in sede o sostituito da aria, gas o olio di silicone.  Sia l’aria sia il gas sono riassorbiti spontaneamente dall’occhio nel giro di alcuni giorni e sostituiti dall’umor acqueo, un fluido prodotto dall’occhio stesso.  Al contrario, l’olio di silicone, va rimosso con un secondo intervento.

I chirurghi dello Studio Oculistica d’Azeglio sono oggi in grado di avvalersi di tutte le tecniche sopra menzionate dopo periodi di collaborazione e perfezionamento al Bascom Palmer Eye Institute di Miami dal Dott. William E. Smiddy e al VMR Institute di Los Angeles dal Dott. Jerry Sebag.

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Piero Barboni, Giacomo Savini e Michele Carbonelli al Bascom Palmer Eye Institute di Miami con il Dr. Smiddy (il terzo da destra nella foto a sinistra)

 

Biometria

Con il termine di biometria intendiamo la misurazione di alcuni parametri oculari (in particolar modo curvatura corneale e lunghezza assiale) che permettono di calcolare il potere diottrico delle lenti intraoculari prima dell'intervento di cataratta.

biometriaLa lente artificiale che viene inserita al posto del cristallino opacizzato ha un proprio potere diottrico, in maniera simile alle lenti degli occhiali o alle lenti a contatto. Il chirurgo deve pertanto calcolarne il potere più appropriato per ogni paziente, in modo da ridurre al massimo l’uso degli occhiali dopo l’intervento.

Questi calcoli vengono effettuati sulla base di due misurazioni, che nel loro insieme sono chiamate biometria: la curvatura corneale e la lunghezza assiale dell’occhio.

La curvatura della cornea è misurata con un topografo corneale, strumento in grado di ricostruire la forma della cornea generando delle mappe corneali. I medici dello Studio Oculistico d’Azeglio dispongono di uno dei topografi più sofisticati, il Keratron della Optikon 2000 (foto a destra). Inoltre il potere corneale viene misurato attraverso due Scheimpflug cameras, il Sirius ed il Pentacam, strumenti indispensabili per calcolare l'astigmatismo corneale totale, ovvero l'astigmatismo della superficie corneale anteriore e posteriore. L'importanza di tale misurazione è cresciuta nel corso degli anni, dal momento che il miglioramento delle tecnologie e delle nostre conoscenze ha portato ad un utilizzo sempre maggiore delle cosiddette lenti toriche per la correzione anche di astigmatismi di bassa entità. I chirurghi dello Studio Oculistico d'Azeglio oggi mirano alla correzione di tutti gli astigmatismi superiori alle 0.5 diottrie.

L’esperienza acquisita negli anni ha portato anche alla realizzazione di un corso online che nel Maggio 2010 è stato pubblicato sul sito dell’American Academy of Ophthalmology (vedi sotto).

ONE

Gli eccellenti risultati ottenuti nel corso degli anni sono stati pubblicati (caso unico in Italia) sulle più importante riviste scientifica del settore, quali Ophthalmology, il Journal of Cataract and Refractive Surgery, Investigative Ophthalmology and Visual Science, e l'American Journal of Ophtalmology:

- Hoffer KJ, Savini G. IOL power calculation in short and long eyes. Asia Pacifc J Ophthalmol 2017;6:330-331.
- Hoffer KJ, Shammas HJ, Savini G, Huang J. Multicenter study of optical low-coherence interferometry and partial-coherence inteferometry optical biometers with patients from the United States and China. J Cataract Refract Surg 2016;42:62-67.
- Savini G, Hoffer KJ, Lombardo M, Serrao S, Schiano-Lomoriello D, Ducoli P. Influence of the effective lens position, as predicted by axial length and keratometry, on the near add power of multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2016;42:44-49.
- Savini G, Barboni P, Carbonelli M, Ducoli P, Hoffer KJ. Intraocular lens power calculation after myopic excimer laser surgery: selecting the best method using clinically available data. J Cataract Refract Surg 2015;41:1880-1888.
- Hoffer KJ, Aramberri J, Haigis W, Olsen T, Savini G, Shammas HJ, Bentow S. Protocols for studies of intraocular lens formula accuracy. Am J Ophthalmol 2015;160:403-405.
- Savini G, Hoffer KJ, Barboni P. Influence of corneal asphericity on the refractive outcome of intraocular lens implantation in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2014;41:785-789.
- Savini G, Naeser K. An analysis of the factors influencing the residual refractive astigmatism after cataract surgery with toric intraocular lenses. Invest Ophthalmol Vis Science 2015;56:827-835.
- Savini G, Barboni P, Ducoli P, Borrelli E, Hoffer KJ. Influence of intraocular lens haptic design on refractive error. J Cataract Refract Surg 2014;40:1473-1478.
- Savini G, Bedei A, Barboni P, Ducoli P, Hoffer KJ. Intraocular lens power calculation by ray-tracing after myopic excimer laser surgery. Am J Ophthalmol 2014;157:150-153.
- Savini G, Hoffer KJ, Carbonelli M, Ducoli P, Barboni P. Influence of axial length and corneal power on the astigmatic power of toric intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2013;39:1900-1903.
- Savini G, Barboni P, Carbonelli M, Hoffer KJ. Comparison of methods to measure corneal power for intraocular lens power calculation using a rotating Scheimpflug camera. J Cataract Refract Surg 2013;39:598-604.
- Savini G, Barboni P, Carbonelli M, Hoffer KJ. Accuracy of corneal power measurements by a new Scheimpflug camera combined with Placido-disk corneal topography for intraocular lens power calculation in unoperated eyes. Journal of Cataract and Refractive Surgery 2012;38:787-792.
- Savini G, Barboni P, Carbonelli M, Hoffer KJ. Accuracy of a dual Scheimpflug analyzer and a corneal topography system for intraocular lens power calculation in unoperated eyes. J Cataract Refract Surg 2011;37:72-76.

Un caso a parte è rappresentato dal calcolo della curvatura corneale negli occhi precedentemente operati di chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri. In tale evenienza sono necessari calcoli più complessi, per i quali lo Studio Oculistico d’Azeglio è diventato un punto di riferimento a livello internazionale grazie alla pubblicazione di numerosi lavori scientifici sull’argomento ed allo sviluppo di uno specifico foglio di calcolo, l’Hoffer/Savini LASIK IOL Power Tool (clicca qui per andare al sito dello IOL Power Club e scaricare il file).

La lunghezza assiale dell’occhio viene misurata per mezzo di uno strumento (il biometro) dotato di una sonda ad ultrasuoni. Lo Studio Oculistico d’Azeglio è dotato di un biometro ad ultrasuoni, l’OcuScan dell’Alcon (foto a destra). Tutte le misurazioni sono effettuate con la tecnica ad immersione, che non prevede il contatto diretto della sonda ad ultrasuoni con la superficie dell’occhio.

ALADDINDal dicembre 2013 grazie alla collaborazione con Topcon è disponibile anche un biometro ottico, l'Aladdin (foto a sinistra). Questo, invece di utilizzare gli ultrasuoni, misura la lunghezza dell'occhio per mezzo della luce. Aladdin è inoltre dotato di un topografo corneale, che permette una valutazione accurata della superfice e della curvatura corneale.

Dal febbraio 2014 lo Studio Oculistico d'Azeglio è dotato anche di un secondo biometro ottico, il Tomey OA-2000 (leggi qui la news). Tomey, azienda giapponese che da numerosi anni costruisce strumenti oftalmici, ha infatti scelto il nostro studio per introdurre sul mercato europeo e sviluppare questo strumento. 

Infine dal febbraio 2016 abbiamo aggiunto un terzo biometro ottico, il Galilei G6 della Ziemer, l'unico biometro che contiene al proprio interno una Scheimpflug camera.

L’esperienza acquisita negli anni, la costante ricerca a livello scientifico e la possibilità di avere a disposizione gli strumenti più sofisticati garantiscono i migliori risultati per i nostri pazienti e fanno dello Studio Oculistico d'Azeglio un punto di riferimento nazionale ed internazionale per i chirurghi della cataratta che si occupano di biometria, come dimostrato dai corsi tenuti nel 2013, 2014 e 2016.

Corso avanzato di biometria (Febbraio 2017): leggi di più...
Corso avanzato di biometria (Gennaio 2016): leggi di più ...
Corso avanzato di biometria (Dicembre 2014): leggi di più...
Corso avanzato di biometria (Dicembre 2013): leggi di più...

 

Femto LASIK stars

La Femto LASIK è la tecnica chirurgica più innovativa e sicura per la correzione dei difetti refrattivi (miopia, astigmatismo ed ipermetropia).
Perché tanto successo? Perché offre maggiori vantaggi rispetto alle altre procedure, soprattutto una visione nitida immediata e l’assenza di dolore durante il decorso post-operatorio. Il paziente può pertanto tornare alle proprie attività già dal giorno dopo l’intervento.

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La correzione con il laser ad eccimeri dei difetti refrattivi è una tecnica chirurgica consolidata che da oltre 20 anni permette di eliminare l'uso degli occhiali e delle lenti a contatto. Il laser ad eccimeri agisce modificando in modo permanente la curvatura della cornea, appiattendola nella miopia ed incurvandola nell'ipermetropia. Il meccanismo d’azione consiste nel vaporizzare il tessuto corneale (senza bruciarlo, ne' inciderlo). La lunghezza d'onda del laser ad eccimeri è tale da impedire al laser stesso di penetrare all'interno dell'occhio: non vi sono pertanto rischi di alterare né tanto meno danneggiare le strutture intraoculari.

Femto LASIK

La Femto LASIK rappresenta l'evoluzione più recente della LASIK (Laser in Situ Keratomileusis), tecnica chirurgica che si è affermata già a partire dalla fine degli anni Novanta. Si differenzia dalla PRK (vedi sotto) in quanto l’ablazione non avviene sulla superficie corneale , ma all’interno del tessuto corneale. La LASIK prevede infatti la creazione di un “flap”, ovvero di una sottile lamina di cornea che viene sollevata in modo da consentire l’applicazione del laser sugli strati sottostanti (vedi figure sotto).

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A sinistra: il laser viene applicato sulla cornea sotto al flap. A destra: il trattamento laser ha modificato la curvatura corneale

Rispetto alla PRK, la Femto-LASIK è caratterizzata da un decorso postoperatorio più semplice, in quanto il recupero visivo avviene entro poche ore ed il dolore è praticamente assente. La maggiore rapidità nel recupero visivo dipende dal fatto che l’epitelio corneale non è rimosso e, di conseguenza, non avviene la fase di riepitelizzazione.La creazione del flap corneale avviene oggi per mezzo di un laser specifico, il laser a femtosecondi, del quale i pazienti dello Studio Oculistico d’Azeglio possono beneficiare. Il laser a femtosecondi genera, attraverso la formazione di milioni di microbolle ad una profondità prestabilita nella cornea, un piano di clivaggio che permette al chirurgo di creare il flap senza ricorrere a strumenti dotati di una lama metallica. 
L’anestesia è ottenuta con l’applicazione di alcune gocce di collirio nei minuti antecedenti l’intervento. Quest’ultimo dura pochi minuti. Il dolore è totalmente assente durante l’intera procedura, ma può comparire con entità variabile nelle 24-48 ore successive. In tal caso può essere trattato con l’assunzione di comuni farmaci antidolorifici. Il dolore è causato dall’esposizione delle fibre nervose corneali rimaste scoperte dopo l’asportazione dell’epitelio: trascorsi i primi 3 giorni l’epitelio riveste di nuovo tutta la superficie corneale ed il dolore scompare.

La PRK è un intervento ambulatoriale, ovvero il paziente può andare a casa al termine della procedura. Entrambi gli occhi possono essere operati nella stessa seduta e non vengono bendati, in quanto è sufficiente applicare una lente a contatto per 3-4 giorni (ovvero fin quando l’epitelio non ha terminato di rivestire la superficie corneale).

Il recupero visivo si verifica a partire dal 4° giorno postoperatorio, allorché numerosi pazienti sono già in grado di vedere i 10/10 senza lenti correttive. Questo risultato può richiedere tuttavia tempi più lunghi (anche un mese o due). Fluttuazioni della vista sono possibili per circa sei mesi.

 
Vantaggi e svantaggi di LASIK e PRK: quale scegliere?


Refractive SuiteLa scelta del tipo di intervento (PRK o Femto LASIK) dipende da numerosi fattori e viene di solito eseguita dal chirurgo insieme al paziente. Nella maggior parte dei casi, infatti, entrambe le procedure possono essere portate a termine con i medesimi risultati.

La Femto LASIK è indicata per chi desidera la massima velocità nel recupero visivo e desidera il minimo discomfort durante i primi giorni postoperatori. E’ tuttavia controindicata nei pazienti con un rischio superiore alla norma di subire traumi all’occhio, come sportivi. Inoltre la LASIK trova minori indicazioni negli occhi con cornee di spessore inferiore alla norma.

 

Scheimpflug Camera

Le Scheimpflug cameras rappresentano una delle principali novità introdotte nel mercato oculistico negli ultimi anni. La principale caratteristica di questi strumenti è la possibilità di fotografare sezioni del segmento anteriore dell’occhio (vedi immagine a destra).

L’acquisizione di più foto nei diversi meridiani dell’occhio consente una ricostruzione tridimensionale del segmento anteriore, dalla quale possono essere ricavati dati relativi ai seguenti parametri:

curvatura della superficie corneale anteriore
curvatura della superficie corneale posteriore
pachimetria corneale (ovvero misurazione dello spessore corneale)
profondità della camera anteriore
diametro della pupilla
ampiezza dell’angolo irido-corneale

Esse pertanto trovano applicazione clinica in numerose patologie ed interventi chirurgici oculistici, come ad esempio la chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri, il calcolo del potere della lente intraoculare da usare nella chirurgia della cataratta, la diagnosi ed il follow-up del cheratocono.

Sul mercato esistono numerosi modelli, allo sviluppo dei quali lo Studio Oculistico d’Azeglio ha contribuito. L’attenzione rivolta a tali strumenti è documentata dalle numerose relazioni presentate ai congressi (clicca qui per il link) e dalle pubblicazioni sull’argomento:
Clicca qui per scaricare l’articolo scritto dal Dott. Savini sulle Scheimpflug cameras.

Topografia Corneale

La topografia corneale è un esame diagnostico che consente lo studio della curvatura corneale attraverso le cosiddette mappe corneali. Gli strumenti utilizzati a questo fine sono i topografi, di cui esistono in commercio numerosi modelli. Il principio di funzionamento è lo stesso per tutti i topografi: una serie di anelli concentrici luminosi (anelli di Placido) viene proiettata sulla superficie della cornea; l’immagine viene catturata e processata da un computer che, in base alla distanza dei singoli anelli ed alla loro forma, è in grado di ricostruire la curvatura corneale.

 A sinistra: anelli di Placido proiettati su una cornea con curvatura fisiologica.
A destra: anelli di Placido proiettati su una cornea affetta da cheratocono (è visibile la distorsione degli anelli)

 

shapeimage 2La mappa corneale che risulta da tale ricostruzione è caratterizzata da una scala colorimetrica, con colori più caldi (arancione-rosso) per le aree più curve e colori più freddi (verde-blu) per quelle più piatte.

Nell’esempio a destra è visibile un astigmatismo corneale, contraddistinto dalla presenza di una clessidra verticale di colore giallo. Ovviamente i colori variano a seconda della scala scelta.

Le applicazioni della topografia corneale sono innumerevoli. Le principali sono rappresentate da:
    1.    lo studio pre- e postoperatorio delle cornee sottoposte a laser ad eccimeri

    2.    lo studio preoperatorio della cornea nei pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta

    3.    la diagnosi ed il follow-up del cheratocono


 

shapeimage 3-1

Il topografo utilizzato dai medici dello Studio Oculistico d’Azeglio è il Keratron della Optikon 2000 (foto a sinistra). Si tratta di uno strumento all’avanguardia che, oltre a fornire mappe corneali precise, è in grado di misurare il diametro della pupilla (pupillometria ad infrarossi) e le aberrazioni corneali (aberrometria).

Oggi sono disponibili presso lo Studio Oculistico d'Azeglio strumenti ancora più sofisticati per valutare la topografia corneale: le Scheimflug cameras.

 

 

 

 

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