Terapia chirurgica del glaucoma

Quando la terapia medica non é più in grado di ridurre la pressione intraoculare ad un livello soddisfacente, si ricorre alla chirurgia. L’obiettivo consiste nell’ottenere una normalizzazione duratura della pressione intraoculare, in modo da preservare la massima estensione possibile del campo visivo.

LA TRABECULECTOMIA

trabbozzaL’intervento di scelta è rappresentato dalla trabeculectomia, che consiste nell'asportazione di un piccolo tassello di tessuto sclero-corneale (delle dimensioni di circa 1 x 3 mm, vedi disegno a sinistra). La creazione di questa apertura consente all'umore acqueo di filtrare all'esterno dell'occhio e di raccogliersi al di sotto della congiuntiva, dove forma la cosiddetta bozza (disegno a destra), un piccolo rilievo localizzato al di sotto della palpebra superiore.

Uno sportello sclerale ricopre la via di deflusso ed impedisce che fuoriesca una quantità eccessiva di umore acqueo. Infine, al di sopra dell'area di filtrazione viene suturata la congiuntiva.
Durante l'intervento il chirurgo può utilizzare farmaci antimetaboliti (detti anche antiproliferativi), quali la mitomicina-C o il 5-fluorouracile, che vengono applicati localmente sulla superficie esterna dell’occhio, a livello sclerale, per modulare i fenomeni di cicatrizzazione che potrebbero pregiudicare il successo dell’intervento.
Se necessario, può essere asportata contemporaneamente la cataratta ed essere inserita una lente intraoculare artificiale.
L’intervento viene praticato in anestesia locale mediante un’iniezione retrobulbare di circa 3 cc di anestetico (nei bambini viene utilizzata l'anestesia generale); la durata é di circa 30-45 minuti, durante i quali il paziente non avverte alcun dolore.
Per eseguire l'intervento il paziente viene fatto sdraiare su una poltrona. Ad eccezione dell'occhio, il viso e la maggior parte del corpo vengono coperti con un telo sterile steso su un supporto che mantiene liberi naso e bocca per la respirazione.

Decorso operatorio
La chirurgia del glaucoma viene eseguita in regime di day-surgery, senza ricovero notturno. Il paziente può pertanto tornare a casa subito dopo l’intervento. I controlli postoperatori vengono eseguiti fin dal primo giorno e sono essenziali per la buona riuscita dell’intervento, in quanto consentono al chirurgo di controllare se la pressione intraoculare ha raggiunto il valore desiderato e, qualora sia troppo bassa o alta, di adottare i provvedimenti del caso.
Per circa un mese dopo l’intervento il paziente deve instillare alcuni colliri, necessari per ridurre l’infiammazione e per prevenire le infezioni.

PRECAUZIONI PER IL DECORSO POSTOPERATORIO
Nei primi giorni dopo l'intervento la pressione intraoculare può essere molto bassa: questo rende l'occhio particolarmente delicato. E' necessario pertanto:
    1.    Evitare qualunque trauma all'occhio operato.

    2.    Evitare sforzi fisici elevati (per esempio sollevare pesi).

    3.    Dormire sul lato opposto all'occhio operato, sul quale -durante la notte- va applicato l'apposito copriocchio in plastica trasparente.


Successo a lungo termine
I naturali processi di cicatrizzazione giocano un ruolo importante nel successo a lungo termine della trabeculectomia. Ogni individuo cicatrizza in maniera differente. La risposta dell’organismo ad un insulto chirurgico consiste nel creare una cicatrice nella sede della ferita. Questo processo avviene anche dopo una trabeculectomia e fa parte del normale processo di guarigione dopo l’intervento. Tuttavia, se la cicatrizzazione avviene in maniera eccessiva, si può assistere alla chiusura della via di deflusso creata dal chirurgo, il che rende vano l’intervento. In tal caso la pressione intraoculare ricomincia a salire e si rende nuovamente necessaria la terapia medica e talora quella chirurgica.

GLI IMPIANTI DRENANTI

drainage-implants3Qualora una o più trabeculectomie non siano riuscite ad ottenere la riduzione pressioria desiderata a causa dei processi cicatriziali, oppure il rischio di fallimento della trabeculectomia sia considerato troppo alto, la scelta del chirurgo ricade sugli impianti di drenaggio, come quello di Baerveldt o quello di Molteno. Questi dispositivi prevedono il deflusso dell'umore acqueo attraverso un piccolo tubo in silicone la cui estremità viene introdotta all'interno dell'occhio. L'estremità opposta del tubo in silicone si raccorda ad un guscio in materiale sintetico, il quale viene suturato alla parete esterna dell'occhio. Il guscio consente la creazione di uno spazio all'interno del quale l'umore acqueo può raccogliersi indipendentemente dai processi cicatriziali.
L'impianto di Baerveldt e quello di Molteno rappresentano oggi gli impianti di scelta; numerosi studi hanno dimostrato che essi offrono importanti vantaggi in termini di sicurezza e di efficacia. Entrambi sono costituiti da un tubo di silicone (con diametro esterno di 0,6 mm ed interno di 0,3 mm) inserito su un guscio anch'esso di silicone. Il guscio è sottile (spessore di 1 mm) e flessibile.
L'intervento dura circa un'ora e viene eseguito in anestesia locale.

shapeimage 1-1Le principali indicazioni cliniche sono rappresentate da:
    1.    Fallimento di precedente intervento antiglaucomatoso.

    2.    Glaucomi afachici e pseudofachici, in quanto gli occhi già sottoposti ad estrazione di cataratta (con o senza l'impianto di una lente artificiale) possono presentare reazioni cicatriziali eccessive, che in alcuni casi richiedono l'utilizzo di un impianto di drenaggio.

    3.    Glaucoma in occhi sottoposti a trapianto di cornea

    4.    Glaucoma uveitico, glaucoma da emulsione di olio di silicone, glaucoma pediatrico: sono ulteriori forme di glaucoma in cui la trabeculectomia con o senza antimetaboliti spesso non è in grado di ridurre adeguatamente la pressione intraoculare; anche in questi casi gli impianti di drenaggio possono trovare un'indicazione appropriata.


Decorso postoperatorio
Poiché l'impianto di Baerveldt e quello di Molteno non sono provvisti di una valvola che controlli il deflusso dell'umore acqueo dall'occhio, nei primi giorni dopo l'intervento, quando i processi cicatriziali sono ancora all'inizio e non vi è alcun ostacolo alla filtrazione lungo il tubo di silicone, vi potrebbe essere il rischio di un abbassamento eccessivo della pressione intraoculare. Questa complicanza può essere evitata con alcuni accorgimenti chirurgici (ad esempio: legatura del tubo con suture riassorbibili ed inserimento nel tubo stesso di una sutura che ostruisce temporaneamente il deflusso). Non è raro, di conseguenza, che nelle prime due o tre settimane dopo l'intervento la pressione intraoculare subisca delle fluttuazioni, più spesso verso l’alto, che richiedono un’adeguata terapia medica. In altri casi, tuttavia, si può assistere comunque ad un abbassamento eccessivo della pressione (ipotono): in tale evenienza è frequente dover ricorrere ad un nuovo intervento chirurgico, anche pochi giorni dopo il posizionamento dell'impianto.
A lungo termine, nella maggior parte dei pazienti l'impianto di Baerveldt e quello di Molteno consentono di mantenere costantemente a valori fisiologici la pressione intraoculare, senza dover utilizzare colliri. L'instillazione di questi ultimi può comunque rendersi necessaria a distanza di tempo variabile dall'intervento. La necessità di controlli oculistici periodici resta quindi in tutti i casi.

 

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