LA TERAPIA CHIRURGICA PER IL GLAUCOMA

Quando la terapia medica non é più in grado di ridurre la pressione intraoculare ad un livello soddisfacente, si ricorre alla chirurgia. L’obiettivo consiste nell’ottenere una normalizzazione duratura della pressione intraoculare, in modo da preservare la massima estensione possibile del campo visivo.

Tutti gli interventi sono svolti in anestesia locale ed in regime ambulatoriale, per cui al termine della chirurgia il paziente può tornare a casa. La durata è di circa 45 minuti, durante i quali è sempre garantita l’assistenza dell’anestesista. Per eseguire l’intervento il paziente viene fatto sdraiare su una poltrona. Ad eccezione dell’occhio, il viso e la maggior parte del corpo vengono coperti con un telo sterile steso su un supporto che mantiene liberi naso e bocca per la respirazione.

LA TRABECULECTOMIA

La trabeculectomia, che consiste nell’asportazione di un piccolo tassello di tessuto sclero-corneale (delle dimensioni di circa 1 x 3 mm, vedi disegno a sinistra), rappresenta l’intervento più tradizionale. La creazione di questa apertura consente all’umore acqueo di filtrare all’esterno dell’occhio e di raccogliersi al di sotto della congiuntiva, dove forma la cosiddetta bozza (disegno a destra), un piccolo rilievo localizzato al di sotto della palpebra superiore.

Uno sportello sclerale ricopre la via di deflusso ed impedisce che fuoriesca una quantità eccessiva di umore acqueo. Infine, al di sopra dell’area di filtrazione viene suturata la congiuntiva.
Durante l’intervento il chirurgo può utilizzare farmaci antimetaboliti (detti anche antiproliferativi), quali la mitomicina-C o il 5-fluorouracile, che vengono applicati localmente sulla superficie esterna dell’occhio, a livello sclerale, per modulare i fenomeni di cicatrizzazione che potrebbero pregiudicare il successo dell’intervento.
Se necessario, può essere asportata contemporaneamente la cataratta ed essere inserita una lente intraoculare artificiale.

LE CHIRURGIE MIGS

Le MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery) utilizzano un approccio ab interno ed hanno un basso profilo di rischio. In generale condividono 5 importanti caratteristiche: approccio dall’interno, trauma chirurgico minimo, capacità di ridurre la pressione intraoculare, profilo di sicurezza elevato e rapido ripristino della condizione clinica iniziale. Le MIGS si possono suddividere a seconda che agiscano a livello del trabecolato o del canale di Schlemm:

by-pass del trabecolato con uno stent come l’I-Stent inject
by-pass del trabecolato con escissione di tessuto come la Kahook Dual Blade Goniotomy, il Trabectome, la GATT (Gonio Trabeculectomia assistita) e la Trab 360 / Omni
aumento del deflusso a livello del canale di Schlemm come la Visco 360 / Omni e l’ABIC (canaloplastica ab interno)

LE CHIRURGIE MIGS PLUS

Le cosiddette chirurgie MIGS Plus o filtranti sottocongiuntivali sono lo Xen gel ed il Preserflow microshunt, le quali mantengono molte delle caratteristiche delle MIGS, ma abbassano maggiormente la pressione intraoculare mantenendo un profilo di sicurezza elevato (anche se lievemente inferiore rispetto alle MIGS classiche).

Per ulteriori informazioni su Xen gel potete scaricare il pdf a questo link: XEN Gel brochure Ita.

Per ulteriori informazioni su Preserflow potete scaricare il pdf a questo link: PreserFlo MicroShunt_brochure ita.

GLI IMPIANTI DRENANTI

Qualora una o più trabeculectomie non siano riuscite ad ottenere la riduzione pressioria desiderata a causa dei processi cicatriziali, oppure il rischio di fallimento della trabeculectomia sia considerato troppo alto, la scelta del chirurgo ricade sugli impianti di drenaggio, come quello di Baerveldt o quello di Molteno. Questi dispositivi prevedono il deflusso dell’umore acqueo attraverso un piccolo tubo in silicone la cui estremità viene introdotta all’interno dell’occhio. L’estremità opposta del tubo in silicone si raccorda ad un guscio in materiale sintetico, il quale viene suturato alla parete esterna dell’occhio. Il guscio consente la creazione di uno spazio all’interno del quale l’umore acqueo può raccogliersi indipendentemente dai processi cicatriziali.
L’impianto di Baerveldt e quello di Molteno rappresentano oggi gli impianti di scelta; numerosi studi hanno dimostrato che essi offrono importanti vantaggi in termini di sicurezza e di efficacia. Entrambi sono costituiti da un tubo di silicone (con diametro esterno di 0,6 mm ed interno di 0,3 mm) inserito su un guscio anch’esso di silicone. Il guscio è sottile (spessore di 1 mm) e flessibile.
L’intervento dura circa un’ora e viene eseguito in anestesia locale.

Le principali indicazioni cliniche sono rappresentate da:
1.    Fallimento di precedente intervento antiglaucomatoso.
2.    Glaucomi afachici e pseudofachici, in quanto gli occhi già sottoposti ad estrazione di cataratta (con o senza l’impianto di una lente artificiale) possono presentare reazioni cicatriziali eccessive, che in alcuni casi richiedono l’utilizzo di un impianto di drenaggio.
3.    Glaucoma in occhi sottoposti a trapianto di cornea
4.    Glaucoma uveitico, glaucoma da emulsione di olio di silicone, glaucoma pediatrico: sono ulteriori forme di glaucoma in cui la trabeculectomia con o senza antimetaboliti spesso non è in grado di ridurre adeguatamente la pressione intraoculare; anche in questi casi gli impianti di drenaggio possono trovare un’indicazione appropriata.

Raccomandazioni pre- operatorie (valide per tutti gli interventi di glaucoma)

sospendere l’anticoagulante (Coumadin o altro) o l’antiaggregante (cardioaspirina o altro) 5 giorni o meno giorni a seconda del tipo di anticoagulante previo il parere del medico curante o dell’angiologo.
15 giorni prima dell’intervento instillare un collirio cortisonico monodose (ad esempio Fluaton oppure Cortivis) 3 volte al dì nell’occhio da operare.

Decorso operatorio
La chirurgia del glaucoma viene eseguita in regime ambulatoriale ed il paziente può pertanto tornare a casa subito dopo l’intervento. I controlli postoperatori vengono eseguiti fin dal primo giorno e sono essenziali per la buona riuscita dell’intervento, in quanto consentono al chirurgo di controllare se la pressione intraoculare ha raggiunto il valore desiderato e, qualora sia troppo bassa o alta, di adottare i provvedimenti del caso.
Per almeno un mese dopo l’intervento il paziente deve instillare alcuni colliri, necessari per ridurre l’infiammazione e per prevenire le infezioni.

Come comportarsi dopo l’intervento e cosa vi dovete aspettare?

Nel periodo post-operatorio è normale avere l’occhio rosso, avvertire una sensazione di corpo estraneo, avere fastidio alla luce e dolenzia bulbare. L’occhio operato ha bisogno di almeno due mesi per guarire dall’operazione. Dopo l’intervento la vista diminuisce generalmente per alcune settimane, poi gradualmente ritorna come prima dell’intervento anche se la perdita di 1 o 2 linee di acuità visiva è possibile anche con intervento privo di complicanze.
Durante il sonno l’occhio operato deve essere protetto con una “conchiglia” in plastica per i primi 10 giorni: questa serve ad evitare involontari traumi, pressioni, strofinamenti.
I colliri devono essere instillati con mani pulite. Prima dell’applicazione della terapia l’occhio e il margine palpebrale, soprattutto in presenza di secrezioni, devono essere delicatamente detersi con soluzione fisiologica e garze o salviette sterili monouso; chi esegue tale manovra deve evitare strofinamenti o pressioni sul bulbo oculare.
Il viso può essere lavato ponendo però attenzione a non strofinare l’occhio operato ed a non esercitare pressioni. La barba può essere tagliata fin dal giorno seguente.
Per lavarsi i capelli è bene attendere 3-4 giorni dall’intervento e durante il lavaggio si consiglia di tenere l’occhio operato chiuso per evitare che vi entri acqua.
L’asciugacapelli può essere adoperato purché il getto di aria calda non venga diretto verso l’occhio operato.
Per i primi 10 giorni EVITARE SFORZI FISICI (per esempio sollevamento di pesi superiori a 10Kg, prendere in braccio bambini, sollevare sedie, tosse severa …), evitare fumo, polvere e vento, usare occhiali protettivi e/o da sole. È possibile leggere, scrivere, guardare il PC e la televisione. Se il paziente preferisce, può escludere la visione dell’occhio operato applicando un nastro adesivo sulla superficie della lente dell’occhiale o della “conchiglia” trasparente.
Nei primi giorni la pressione dell’occhio può essere molto bassa ed in alcuni casi bisogna iniettare viscoelastico.
I primi due mesi post-operatori sono molto importanti per modulare la cicatrizzazione e la filtrazione; per questo motivo saranno eseguiti diversi controlli, spesso si rendono necessarie iniezioni di anticicatrizzante e rimodellamento della bozza filtrante in ambulatorio, in alcuni casi dovranno essere eseguiti in sala operatoria.

Successo a lungo termine
I naturali processi di cicatrizzazione giocano un ruolo importante nel successo a lungo termine della chirurgia ipotonizzante. Ogni individuo cicatrizza in maniera differente. La risposta dell’organismo ad un insulto chirurgico consiste nel creare una cicatrice nella sede della ferita o dello stent impiantato. Questo processo avviene anche dopo una chirurgia eseguita perfettamente senza complicanze e fa parte del normale processo di guarigione dopo l’intervento. Tuttavia, se la cicatrizzazione avviene in maniera eccessiva, si può assistere alla chiusura della via di deflusso creata dal chirurgo, il che può ridurre l’efficacia o rendere vano l’intervento. In tal caso la pressione intraoculare ricomincia a salire e si rende nuovamente necessaria la terapia medica e talora quella chirurgica.