DIAGNOSI GLAUCOMA
La diagnosi di glaucoma è innanzitutto clinica, poiché si basa sull’osservazione di alterazioni patologiche specifiche a carico del nervo ottico. Tali alterazioni sono visibili quando l’oculista esamina il fondo dell’occhio. Anche l’esame del segmento anteriore dell’occhio può dare informazioni importanti, soprattutto nelle forme di glaucoma secondario.
Un dato essenziale è rappresentato dalla misurazione della pressione intraoculare, eseguita di routine durante la visita oculistica. Esistono diverse tecniche di misurazione della pressione: quella ad applanazione secondo Goldmann (vedi foto a lato) è considerata la più accurata. Tanto più la pressione è elevata, tanto più elevato è il rischio di glaucoma.
Terzo aspetto valutabile durante la visita oculistica è la conformazione dell’angolo irido-corneale, visibile attraverso lenti specifiche che vengono poste a contatto con l’occhio (gonioscopia). In tal modo l’oculista può differenziare fra glaucoma ad angolo aperto e glaucoma ad angolo chiuso; può inoltre valutare l’eventuale accumulo di pigmento o la presenza di aderenze cicatriziali (sinechie) che possono ostacolare il deflusso dell’umore acqueo.
Nei casi più evoluti (atrofia avanzata del nervo ottico e pressione molto elevata), la diagnosi è semplice in quanto i segni sono altamente specifici. In tutti gli altri casi, è opportuno che il paziente si sottoponga ad una serie di esami strumentali, tutti disponibili presso lo Studio Oculistico d’Azeglio, che hanno una duplice funzione: accertare la presenza della patologia e seguirne l’evoluzione.
Questi esami sono:
Il campo visivo computerizzato
L’esame del campo visivo è attualmente l’unico esame funzionale per la diagnosi del glaucoma. I pazienti glaucomatosi possono presentarsi con diversi difetti, la cui progressione va di norma di pari passo con il danno del nervo ottico.
Nelle prime fasi della malattia, tuttavia, quando meno del 30% delle fibre del nervo ottico sono state perse, il campo visivo è ancora normale. Questi casi di glaucoma sono definiti “preperimetrici”. Un esempio è il campo visivo rappresentato a destra (la macchia scura è fisiologica ed è nota come “macchia cieca”).
Quando le alterazioni del nervo ottico si fanno più marcate, si sviluppano difetti paracentrali del campo visivo, caratterizzati da piccole aree di ridotta sensibilità (scotomi relativi). Qualora il danno progredisca, i difetti possono confluire in ampi scotomi all’interno dei quali la sensibilità è nulla (scotomi assoluti). Questi scotomi hanno un aspetto arciforme e possono interessare tanto la metà superiore quanto quella inferiore del campo visivo (vedi esempio a sinistra). Negli stadi terminali residua solo un’isola centrale, a causa del confluire di uno scotoma superiore e di uno inferiore.
Il campo visivo rapresenta a tutt’oggi l’esame di riferimento per la diagnosi ed il follow-up del glaucoma. Deve essere eseguito una o più volte all’anno, a seconda del giudizio dell’oculista.
La pachimetria corneale
Questo esame consiste nella misurazione dello spessore della cornea, effettuato tradizionalmente tramite una sonda ad ultrasuoni, che richiede un contatto con la superficie oculare (e di conseguenza necessitava di alcune gocce di anestetico). Da alcuni anni questa tecnica è stata sostituita da misurazioni no-contact effettuate tramite strumenti come le Scheimpflug cameras o gli OCT, che forniscono mappe pachimetriche con valori riferiti all’intera superficie corneale (foto a destra).
L’utilità della pachimetria deriva dal fatto che i valori di pressione intraoculare rilevati con la tonometria ad applanazione risentono dello spessore corneale: il tonometro di Goldmann, infatti, sovrastima la pressione se la cornea ha uno spessore centrale superiore alla norma (550 micron) e la sottostima se la cornea ha uno spessore inferiore alla norma. Sono state sviluppate tabelle che permettono un aggiustamento dei valori misurati della pressione intraoculare in base allo spessore corneale.
L’OCT
E’ unanimemente riconosciuto che nel glaucoma i danni anatomici a carico del nervo ottico precedono quelli funzionali. Per tale motivo, come già detto, esistono casi di glaucoma preperimetrico in cui il campo visivo è integro nonostante il nervo ottico abbia già subito un iniziale processo di atrofia. Per meglio diagnosticare tali casi e per seguire anche i glaucomi in fase più avanzata, negli ultimi dieci anni sono state messe a punto alcune tecnologie che permettono uno studio ad alta risoluzione delle fibre del nervo ottico.
La tomografia a coerenza ottica (OCT) è quella che ha subito i maggiori sviluppi e lo Studio Oculistico d’Azeglio è dotato dello strumento di ultima generazione, il Cirrus. Grazie all’OCT è oggi possibile identificare danni al nervo ottico prima che compaiano difetti del campo visivo. Inoltre nei glaucomi con campo visivo già alterato è possibile studiare l’evoluzione della patologia non solo dal punto di vista funzionale, ma anche strutturale.
Con l’OCT di penultima generazione (Stratus OCT), da noi utilizzato fino al settembre 2008, l’analisi delle fibre del nervo ottico veniva ottenuta mediante una scansione circolare centrata intorno al nervo ottico, come quella rappresentata nella foto a destra. La scansione, che aveva una risoluzione assiale inferiore ai 10 micron, era in grado di misurare lo spessore delle fibre che emergono dal nervo ottico. I valori rilevati erano poi confrontati con quelli dei pazienti sani, contenuti in un database normativo.
Numerosi studi hanno dimostrato le ottime caratteristiche di ripetibilità dell’esame, nonché quelle di sensibilità e specificità nel diagnosticare il glaucoma.
Gli OCT di ultima generazione come lo Swept Source OCT, disponibile presso lo Studio Oculistico d’Azeglio, permettono di analizzare sia lo spessore dello strato delle fibre nervose retiniche peripapillari che quello delle cellule ganglionari maculari e forniscono informazioni dettagliate per la diagnosi e il follow-up del glaucoma. Molto spesso, grazie all’OCT è possibile riconoscere precocemente difetti del nervo ottico, prima ancora che compaiano difetti del campo visivo (glaucoma pre-perimetrico).
A sinistra è visibile l’esempio di un occhio con un assottigliamento delle fibre del nervo ottico nel settore inferotemporale (in rosso) associato ad una riduzione dello spessore dello strato delle cellule ganglionari maculari nel settore inferiore (in rosso) ed a una inziale riduzione nel settore superiore (in giallo).
L’approfondita esperienza con lo Stratus-OCT e successivamente con lo spectral-domain OCT dei medici dello Studio Oculistico d’Azeglio non si è espressa soltanto nella pratica clinica di tutti i giorni, ma ha portato anche alla pubblicazione di importanti lavori scientifici, che potete ritrovare nella sezione “Pubblicazioni”.
Gli esami elettrofisiologici
Questi rappresentano un’utile opzione soprattutto nei casi iniziali, in cui persistono dei dubbi sulla diagnosi nonostante l’OCT ed il campo visivo. In particolare si utilizza il PERG hemifield, in cui in uno stimolo a scacchiera viene presentato oltre che sull’intera retina centrale, anche alternativamente sull’emiretina superiore e su quella inferiore, in modo da studiare separatamente la funzione delle cellule ganglionari maculari superiori ed inferiori.
UBM
L’UBM è un esame che utilizza ultrasuoni ad alta frequenza per esaminare il segmento anteriore dell’occhio. Risulta importante nella diagnosi del cosiddetto glaucoma ad angolo stretto, in quanto è l’unica tecnica che permette di visualizzare il corpo ciliare, una struttura posizionata dietro all’iride. Grazie all’UBM è possibile distinguere il classico glaucoma da chiusura d’angolo, in cui il trattamento consiste nell’iridotomia laser, dalle forme con iride a plateau (immagine sotto), in cui il trattamento consiste nell’iridoplastica laser.
